Wniosek o przyznanie zapomogi bezzwrotnej członkowi WSM

Wniosek

Wniosek o przyznanie zapomogi bezzwrotnej członkowi WSM

I. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o przyznanie zapomogi:

    1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................................................................................

    2. Adres zamieszkania: .........................................................................................................................................................................................................................

    3. Telefon: ................................................................................................................................................................................................................................................

    4. Data urodzenia: .................................................................................................................................................................................................................................

    5. Numer rejestru członkowskiego: ..................................................................................................................................................................................................

    6. Miejsce pracy (emeryt/rencista): ...................................................................................................................................................................................................

    7. Wysokość zarobku, emerytury lub renty (netto): ......................................................................................................................................................................

    8. Osoby żyjące we wspólnym gospodarstwie z Wnioskodawcą:

      Lp.

      Imię

      Wiek

      Pokrewieństwo

      Wysokość zarobków (netto)

      1.
      2.
      3.
      4.
      5.
      6.
      7.
    9. Czy wnioskodawca korzystał z innych formy pomocy społecznej
      Korzystał Nie korzystał
    10. Uzasadnienie wniosku

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................

      ...................................................................................................................................................................................................................................................................
Warszawa, dnia ............................................ ...............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy)

II. Dane lokalowe

    1. Opłaty za użytkowanie lokalu

      Wysokość miesięcznej opłaty za lokal

      Metraż lokalu

      Ilość osób

      Stan zadłużenia
      na dzień ............................

    2. Dodatkowe przychody członka uzyskane w ostatnim roku

      Źródło dochodu

      Kwota (w zł netto)

      Data przyznania

      Na jaki okres

      Zapomoga z WSM

      Zapomoga z DOPS

      Dodatek mieszkaniowy z Urzędu Dzielnicy

      Dochody z innych źródeł

Warszawa, dnia ............................................ ...............................................................................................
(podpis pracownika działu
księgowości Osiedla lub WSM)

III. Opinia Komisji Rady Osiedla właściwej do rozpatrzenia wniosku

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

Warszawa, dnia ............................................ ...............................................................................................
(podpis Przewodniczącego Komisji Rady Osiedla)
...............................................................................................
(podpis Sekretarza Komisji Rady Osiedla)

IV. Stanowisko Rady Osiedla

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

Warszawa, dnia ............................................ ...............................................................................................
(podpis Przewodniczącego Rady Osiedla)
...............................................................................................
(podpis Sekretarza Rady Osiedla)

V. Decyzja Kierownictwa Osiedla

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................

Warszawa, dnia ............................................
Akceptuję do wypłaty
...............................................................................................
(podpis Głównego Księgowego Osiedla)
...............................................................................................
(podpis Dyrektora Osiedla)

VI. Oświadczenie Wnioskodawcy

Gotówkę otrzymałam/łem

Warszawa, dnia ............................................

...............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy)


 

Wniosek  o przyznanie zapomogi bezzwrotnej  można pobrać ze strony WSM i wypełnić w domu.  Dane  należy potwierdzić w Administracji Osiedla, a następnie wniosek skierować do Rady Osiedla.

 

Dokumenty niezbędne przy składaniu wniosku
o zapomogę bezzwrotną dla członka WSM

  1. Zły stan zdrowia
    • Aktualne zaświadczenie od lekarza, ewentualnie karta szpitalna
    • Oryginały faktur za leki specjalistyczne niezbędne przy chorobach przewlekłych lub po operacjach
  2. Trudna sytuacja finansowa – potwierdzenie dochodów wszystkich członków rodziny zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą tzn.:
    • aktualny odcinek renty lub emerytury, lub
    • zaświadczenie o zarobkach z ostatnich trzech miesięcy,
    • zaświadczenie o dodatkach na dzieci czy alimentach,
    • w przypadku osób bezrobotnych – zaświadczenie z Urzędu Pracy.
  3. Napaść lub kradzież:
    • Protokół policyjny, ewentualnie
    • Obdukcję lekarską, lub
    • Pisemne zeznanie świadków zdarzenia
  4. Wydarzenia losowe (np. pożar, zalanie mieszkania itp.)
    • W przypadku lokalu ubezpieczonego – zaświadczenie od likwidatora szkód,
    • W przypadku lokalu nieubezpieczanego – protokół wystawiony przez pracownika Administracji Osiedla
Joomla SEF URLs by Artio