Oświadczenie Aktualizacyjne osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w zasobach WSM

Warszawa, dnia .............................. r.

..............................................................................
(imię i nazwisko głównego lokatora)

..............................................................................
(PESEL)

ul. .........................................................................                                                                                                                                          nr członkowski ................................
(adres)

..............................................................................
(e-mail)

..............................................................................
(telefon kontaktowy)

Warszawska Spółdzielnia Mieszkaniowa

Administracja Osiedla ……....….....………….

ul. …………………..…..............…..………………..

…..…......................................……. Warszawa

Oświadczenie Aktualizacyjne

osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w zasobach WSM

Oświadczam, że aktualnie w moim lokalu faktycznie zamieszkują:

L.p.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Stosunek pokrewieństwa

Telefony kontaktowe na wypadek AWARII

1.

główny lokator

2.

3.

4.

5.

  1. Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności karnej za podawanie fałszywych danych wynikającej z art. 233 kk.

  2. Zgodnie z obowiązkiem udostępnienia lokalu na wypadek awarii podaję numer telefonu do miejsca pracy bądź domowy (stacjonarny lub na komórkę) (Ustawa z dnia 19.12.2002r. Dz. U.240 z 31.12.2002r.)
    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. W przypadku nie zamieszkiwania pod wyżej wymienionym adresem prosimy o podanie adresu do korespondencji i nr telefonu
    …………………………………………………………………………………………………………………………..........

  1. Posiadam ……......…… piwnicę/e o nr .............. (taki jak nr lokalu) o pow. …………….m²
    (wpisać ilość)

  1. Przyjmuję do wiadomości, że:

    1. Liczbę osób zamieszkałych w lokalu ustala się na podstawie pisemnych oświadczeń złożonych w Administracji Osiedla. W przypadku oświadczenia o nie przebywaniu w lokalu żadnej osoby, naliczenia dokonuje się na 1 osobę. (Uchwała nr 1/2012 z d. 18.01.2012r. Rady Nadzorczej WSM)

    2. Zmiany dotyczące ilości osób w lokalu (urodziny, zgony) należy zgłaszać do Administratorów do 10-go dnia każdego miesiąca. Administracja nie przyjmuje oświadczeń „wstecz” o przebywaniu w lokalu.

………………………..……………………
(podpis głównego lokatora)

 

Oświadczenie można pobrać ze strony WSM, wypełnić w domu i własnoręcznie podpisane złożyć w kancelarii, w siedzibie Administracji Osiedla, w zasobie której znajduje się lokal.