………………………………………………………..
^{(imię i nazwisko)}

………………………………………………………..
^{(ulica i numer lokalu zamieszkania)}

Numer ewidencyjny: ……………………..

Warszawska Spółdzielnia Mieszkaniowa

Administracja Osiedla …………………………..

ul. …………………………………………………………..

……………………………………………… Warszawa

Stan wodomierzy na dzień …………………………………………..

	Podgrzana woda	Zimna woda
Kuchnia
Łazienka

Prosimy o podanie stanów wodomierzy w pełnych metrach sześciennych.

Niniejszy dokument należy dostarczyć do Administracji lub przesłać faxem (numer faxu dostępny na stronie internetowej www.wsm.pl) w ciągu 7 dni po zakończeniu każdego półrocza ( 30 czerwiec, 31 grudzień).

………………………………………………..
^{(podpis lokatora)}