Warszawa, dnia ………………………… r.

……………………………………………………………………
^{(imię i nazwisko głównego lokatora)}

……………………………………………………………………
^(PESEL)

ul. ……………………………………………………………….                                                                                                                                          nr członkowski …………………………..
^(adres)

……………………………………………………………………
^(e-mail)

……………………………………………………………………
^{(telefon kontaktowy)}

Warszawska Spółdzielnia Mieszkaniowa

Administracja Osiedla ……….……..………….

ul. …………………..……………..…..………………..

…..…………………………………..……. Warszawa

Oświadczenie Aktualizacyjne

osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w zasobach WSM

Oświadczam, że aktualnie w moim lokalu faktycznie zamieszkują:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stosunek pokrewieństwa	Telefony kontaktowe na wypadek AWARII
1.	główny lokator
2.
3.
4.
5.

1. Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności karnej za podawanie fałszywych danych wynikającej z art. 233 kk.

2. Zgodnie z obowiązkiem udostępnienia lokalu na wypadek awarii podaję numer telefonu do miejsca pracy bądź domowy (stacjonarny lub na komórkę) (Ustawa z dnia 19.12.2002r. Dz. U.240 z 31.12.2002r.)
   ………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. W przypadku nie zamieszkiwania pod wyżej wymienionym adresem prosimy o podanie adresu do korespondencji i nr telefonu
   ………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Posiadam ……………… piwnicę/e o nr ………….. (taki jak nr lokalu) o pow. …………….m²
   ^{(wpisać ilość)}

5. Przyjmuję do wiadomości, że:

   1. Liczbę osób zamieszkałych w lokalu ustala się na podstawie pisemnych oświadczeń złożonych w Administracji Osiedla. W przypadku oświadczenia o nie przebywaniu w lokalu żadnej osoby, naliczenia dokonuje się na 1 osobę. (Uchwała nr 1/2012 z d. 18.01.2012r. Rady Nadzorczej WSM)

   2. Zmiany dotyczące ilości osób w lokalu (urodziny, zgony) należy zgłaszać do Administratorów do 10-go dnia każdego miesiąca. Administracja nie przyjmuje oświadczeń „wstecz” o przebywaniu w lokalu.

………………………..……………………
^{(podpis głównego lokatora)}

Oświadczenie można pobrać ze strony WSM, wypełnić w domu i własnoręcznie podpisane złożyć w kancelarii, w siedzibie Administracji Osiedla, w zasobie której znajduje się lokal.

Załączniki:

oswiadczenie_aktualizacyjne.pdf