Wniosek
Wniosek o przyznanie zapomogi bezzwrotnej członkowi WSM
I. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o przyznanie zapomogi:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer rejestru członkowskiego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy (emeryt/rencista): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wysokość zarobku, emerytury lub renty (netto): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Osoby żyjące we wspólnym gospodarstwie z Wnioskodawcą:
Lp.
Imię
Wiek
Pokrewieństwo
Wysokość zarobków (netto)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. - Czy wnioskodawca korzystał z innych formy pomocy społecznej
Korzystał □ Nie korzystał □ - Uzasadnienie wniosku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| Warszawa, dnia …………………………………….. | ………………………………………………………………………………….. (podpis Wnioskodawcy) |
II. Dane lokalowe
Opłaty za użytkowanie lokalu
Wysokość miesięcznej opłaty za lokal
Metraż lokalu
Ilość osób
Stan zadłużenia
na dzień ……………………….Dodatkowe przychody członka uzyskane w ostatnim roku
Źródło dochodu
Kwota (w zł netto)
Data przyznania
Na jaki okres
Zapomoga z WSM
Zapomoga z DOPS
Dodatek mieszkaniowy z Urzędu Dzielnicy
Dochody z innych źródeł
| Warszawa, dnia …………………………………….. | ………………………………………………………………………………….. (podpis pracownika działu księgowości Osiedla lub WSM) |
III. Opinia Komisji Rady Osiedla właściwej do rozpatrzenia wniosku
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| Warszawa, dnia …………………………………….. | ………………………………………………………………………………….. (podpis Przewodniczącego Komisji Rady Osiedla) |
| ………………………………………………………………………………….. (podpis Sekretarza Komisji Rady Osiedla) |
IV. Stanowisko Rady Osiedla
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| Warszawa, dnia …………………………………….. | ………………………………………………………………………………….. (podpis Przewodniczącego Rady Osiedla) |
| ………………………………………………………………………………….. (podpis Sekretarza Rady Osiedla) |
V. Decyzja Kierownictwa Osiedla
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
| Warszawa, dnia …………………………………….. | |
| Akceptuję do wypłaty | |
| ………………………………………………………………………………….. (podpis Głównego Księgowego Osiedla) | ………………………………………………………………………………….. (podpis Dyrektora Osiedla) |
VI. Oświadczenie Wnioskodawcy
Gotówkę otrzymałam/łem
| Warszawa, dnia …………………………………….. | ………………………………………………………………………………….. |
Wniosek o przyznanie zapomogi bezzwrotnej można pobrać ze strony WSM i wypełnić w domu. Dane należy potwierdzić w Administracji Osiedla, a następnie wniosek skierować do Rady Osiedla.
Dokumenty niezbędne przy składaniu wniosku
o zapomogę bezzwrotną dla członka WSM
- Zły stan zdrowia
- Aktualne zaświadczenie od lekarza, ewentualnie karta szpitalna
- Oryginały faktur za leki specjalistyczne niezbędne przy chorobach przewlekłych lub po operacjach
- Trudna sytuacja finansowa – potwierdzenie dochodów wszystkich członków rodziny zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą tzn.:
- aktualny odcinek renty lub emerytury, lub
- zaświadczenie o zarobkach z ostatnich trzech miesięcy,
- zaświadczenie o dodatkach na dzieci czy alimentach,
- w przypadku osób bezrobotnych – zaświadczenie z Urzędu Pracy.
- Napaść lub kradzież:
- Protokół policyjny, ewentualnie
- Obdukcję lekarską, lub
- Pisemne zeznanie świadków zdarzenia
- Wydarzenia losowe (np. pożar, zalanie mieszkania itp.)
- W przypadku lokalu ubezpieczonego – zaświadczenie od likwidatora szkód,
- W przypadku lokalu nieubezpieczanego – protokół wystawiony przez pracownika Administracji Osiedla