Warszawa, dnia ………………………..

………………………………………………………………
^{(imię i nazwisko użytkownika wieczystego)}

PESEL: ………………………………………………….

Adres do korespondencji:

ulica: …………………………………………………….

Kod pocztowy: ……………………………………..

Telefon kontaktowy: …………………………….

Warszawska Spółdzielnia Mieszkaniowa

Administracja Osiedla ……………………………………

ul. ……………………………………………………………………

………………………………………………………. Warszawa

Wniosek

Wniosek o udzielenie 50% bonifikaty od opłaty rocznej z tytuły użytkowania wieczystego

Na podstawie Art. 74 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r., nr 261, poz. 2603 z pózn. zm.) wnoszę o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej za rok 2015 z tytułu użytkowania wieczystego ułamkowej części gruntu przynależnego do lokalu numer ……………………… w budynku przy ul. …………………………………….. numer: …………………..

Jednocześnie oświadczam, świadoma/y odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, że dochód miesięczny brutto na jednego członka gospodarstwa domowego, w roku poprzedzającym, wynosił ……………………………… zł, a wykazane w załącznikach dochody są jedynymi źródłami utrzymania. We wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje …………………. osób, i są to:

L.p.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa i rok urodzenia	Źródło dochodu
1.
2.
3.
4.
5.

Ponadto oświadczam, że nieruchomość wykorzystywana jest wyłącznie na cele mieszkaniowe.

…………………………………………………………….
^(podpis)

Do wniosku załączam:

1. ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………………………………………….

Uwaga: prosimy o dokładne zapoznanie się z informacjami, odnośnie przedłożenia stosownych dokumentów zamieszczonymi na drugiej stronie.

---

Pouczenie

Bonifikata przysługuje, jeżeli dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego nie przekracza 50% przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w roku poprzedzającym rok_, za który opłata ma być wnoszona.

Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć zespół osób mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się lub osobę samotną utrzymującą się samodzielnie, która nie łączy swoich dochodów z dochodami innych osób.

Do dochodu zalicza się m.in.:

dochody z tytułu stosunku pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, emerytur lub rent, stypendiów, alimentów, z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego oraz inne stanowiące dochód,

Do wniosku o bonifikatę należy dołączyć:

• przez pracujących zawodowo: zaświadczenie o dochodach, za rok poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, wydane przez Pracodawcę lub Urząd Skarbowy,

  UWAGA: Rozliczenie na druku PIT, składanym do Urzędu Skarbowego, nie stanowi podstawy do udzielenia bonifikaty

• przez emerytów i rencistów: druk PIT-40A lub decyzję o wysokości przyznanej emerytury, za rok poprzedzający rok w którym składany jest wniosek, wydane przez ZUS,

  UWAGA: w przypadku dołączenia do wniosku odcinka emerytury lub renty, wymagane jest złożenie oświadczenia, że dochody w pozostałych miesiącach roku nie uległy zmianie.

• w przypadku oświadczenia o braku dochodu, należy złożyć oświadczenie co do źródeł utrzymania oraz zaświadczenie właściwego Urzędu Skarbowego odnośnie braku zaliczek na podatek dochodowy,

• studenci winni dostarczyć zaświadczenie z uczelni z adnotacją pobierania lub nie pobierania stypendium.

Nie przedłożenie żądanych dokumentów spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia, co w konsekwencji oznacza nie przyznanie bonifikaty

Wniosek można pobrać ze strony WSM, wypełnić w domu i własnoręcznie podpisany złożyć w kancelarii, w siedzibie Administracji Osiedla, w zasobie której znajduje się lokal.